Resumo clínico: A versão artroscópica da Latarjet surge como alternativa para tratar instabilidade anterior com perda óssea, unindo visualização intra-articular ao bloqueio ósseo para restaurar a estabilidade do ombro.
Trata-se de técnica complexa. Cada etapa — exposição do coracoide, osteotomia, transferência e fixação — exige precisão para reduzir complicações e favorecer consolidação óssea.
No estudo anatômico brasileiro com 12 ombros, apenas 4 procedimentos foram considerados satisfatórios (25%). Registrou-se ângulo médio dos parafusos de 27,2° e posicionamento do enxerto abaixo do equador em 11/12 amostras.
Complicações comuns incluíram diástase do enxerto (41,7%), parafusos protusos posteriores (41,7%) com risco ao supraescapular (16,7%), interposição de tecido (25%) e lesão do tendão conjunto (25%). Não houve lesões do nervo axilar ou musculocutâneo no estudo.
Objetivos técnicos críticos: enxerto flush e abaixo do equador, parafusos com inclinação
Principais conclusões
- Técnica indicada para defeitos glenoidais relevantes e atletas de alto risco.
- Curva de aprendizado longa; guias e controle de inclinação são essenciais.
- Taxa inicial de sucesso anatômico laboratorial foi baixa (25%).
- Complicações previsíveis: diástase, parafuso protruso, interposição de tecido e lesão tendinosa.
- Segurança neurovascular parece favorável, mas risco ao supraescapular existe se o parafuso ultrapassar a parede posterior.
Visão geral e objetivo do Procedimento de Latarjet artroscopicamente assistido
A técnica artroscópica combina visão intra-articular e reconstrução óssea para restabelecer a estabilidade anterior do ombro. O objetivo principal é ampliar o arco glenoidal com o coracoide e criar o efeito sling do tendão conjunto.
Metas clínicas: posicionar o enxerto flush à borda anterior glenoide, abaixo do equador (3–5 h), com fixação firme por dois parafusos paralelos.
Diferença da via aberta: a abordagem artroscópica permite diagnóstico e tratamento de lesões associadas, mas exige guias e controle rigoroso do ângulo dos parafusos para evitar diástase ou protrusão.
- Indicação: defeitos críticos de glenoid bone loss (>20–30%) e atletas de contato de alto risco.
- Biomecânica: efeito tríplice — enxerto, sling e capsuloplastia — reduz anterior dislocation e melhora repairs recurrent.
- Planejamento: checklists para guias, brocas e comprimentos de parafuso são essenciais.
| Aspecto | Vantagem | Limite |
|---|---|---|
| Visualização | Permite avaliação intra-articular | Curva de aprendizado elevada |
| Posicionamento | Enxerto alinhado à borda anterior glenoide | Risco de parafuso mal angulado |
| Indicação | Tratamento anterior seguro para grandes perdas ósseas | Requer equipe experiente e instrumentos específicos |
Quando indicar: instabilidade anterior do ombro e glenoid bone loss
A decisão cirúrgica deve basear‑se em medidas objetivas da perda óssea e no risco clínico do paciente.
Estudos biomecânicos mostram que perda anteroinferior ≈19–21% da largura glenoidal compromete o sucesso do reparo capsulolabral isolado. Perdas menores, chamadas subcríticas, também pioram resultados quando há lesões engajáveis na cabeça umeral.
O conceito de glenoid track explica por que déficits glenoidais reduzem a faixa de não‑engajamento. Com menos arco glenoidal, a Hill‑Sachs tem mais chance de contatar a borda anterior glenoide e provocar instabilidade.
Critérios de gravidade: critical e subcritical bone loss
- Crítica: ≈19–21% da largura glenoidal — considerar enxerto ósseo como padrão.
- Subcrítica: perda menor, mas relevante se associada a Hill‑Sachs engajável ou alto risco clínico.
- Medidas objetivas e teste de engajamento sob anestesia/artroscopia ajudam na decisão.
Atletas de contato e risco de recorrência após Bankart
Jovens, praticantes de esportes de contato e competidores de alto nível têm maior probabilidade de recurrent anterior e de falha após repairs recurrent anterior isolados.
Nesses casos, a opção por enxerto ósseo é indicada mesmo com perda subcrítica quando os escore clínicos e imagens sugerirem risco de recurrent anterior dislocation. A borda anterior glenoide é a referência-chave para restaurar o arco e reduzir novas anterior shoulder dislocation.
| Critério | Indicação típica | Observação |
|---|---|---|
| Perda glenoidal ≥19–21% | Enxerto ósseo (padrão) | Alto índice de falha em reparos isolados |
| Perda subcrítica + Hill‑Sachs engajável | Considerar enxerto | Avaliar engajamento sob anestesia/artroscopia |
| Atleta de contato jovem | Preferência por enxerto mesmo com menor perda | Risco de recorrência elevado |
Avaliação clínica estruturada do paciente com instabilidade anterior
A avaliação clínica inicial define o risco de recorrência e guia a indicação cirúrgica. Uma anamnese bem conduzida deve detalhar o primeiro episódio, recidivas, mecanismo e posições que provocam a anterior shoulder dislocation.
Integre o contexto esportivo: modalidade, posição, fase da temporada e metas de carreira influenciam o timing da cirurgia. Registre frequência de episódios, falhas de tratamento prévio e impacto funcional.
História clínica, esporte e padrão de luxações
Coletar dados sobre mecanismo, intervalo entre eventos e episódios de subluxação é crucial. Documente dor, apreensão e limitações na performance.
Mapear cicatrizes de cirurgias anteriores ajuda a antecipar aderências e possíveis dificuldades de acesso ao subescapular.
Exame físico: apreensão, relocação e avaliação neurovascular
Realize exame comparativo bilateral: inspeção, palpação, amplitude articular e força do manguito, com atenção ao subescapular.
Execute testes provocativos — load-and-shift, apreensão, relocação e release — e documente sinais de engajamento e instabilidade anteroinferior.
Avalie neurovascularmente o nervo axilar (sensibilidade e função do deltoide) e o musculocutâneo, pois esses achados alteram o planejamento intraoperatório.
- Correlacione os achados com risco de recurrent anterior dislocation, especialmente em atletas de contato jovens.
- Considere artroscopia diagnóstica prévia para confirmar lesões associadas e mensurar a borda anterior glenoide.
Imagem e mensuração da perda óssea glenoidal
Exames de imagem permitem medir com precisão quanto da glenoide foi perdido e orientar a estratégia cirúrgica. Protocolo inicial: comece com AP verdadeira (Grashey) e axilar lateral.
Radiografias essenciais
Adicione West Point e Garth quando houver alta suspeita de defeito anteroinferior ou Hill‑Sachs. Use Stryker notch para caracterizar lesões na cabeça umeral.
RM versus artro‑RM
RM identifica lesões labrais com sensibilidade moderada. Artro‑RM aumenta acurácia (sensibilidade e especificidade acima de 88%). Prefira artro‑RM quando a lesão labral for a principal dúvida.
TC 3D e quantificação
A tomografia 3D é o padrão‑ouro para medir glenoid bone loss e calcular o glenoid track. Essas medidas definem se a indicação cai para Bankart ou para latarjet procedure.
- Checklist pré‑operatório: % de perda da largura glenoidal; glenoid track; volume do Hill‑Sachs; tamanho do coracoide (22–25 mm).
- Planeje enxerto entre 3–5 h, flush à borda anterior glenoide e parafusos paralelos à superfície articular para reduzir protrusão posterior.
| Exame | Principal uso | Comentário |
|---|---|---|
| Grashey + axilar | Triagem inicial | Rápido e acessível |
| West Point | Perda anteroinferior | Detecta defeitos menores |
| TC 3D | Quantificação | Padrão‑ouro para glenoid bone loss |
Planejamento pré-operatório e checklist cirúrgico
Um planejamento cirúrgico detalhado reduz erros técnicos e melhora resultados clínicos.
Confirme tamanho do enxerto (22–25 mm), split do subescapular (2/3 superior), e posição alvo entre 3–5 h. Use guias de perfuração que referenciem a superfície glenoidal e marque comprimentos de parafuso (34–36 mm).
Proteja nervos axilar e musculocutâneo, evite retração direta e verifique paralelismo com K‑wires antes do aperto definitivo. Decortique a borda anterior para leito sangrante e incorpore o coto do CAL na capsulorrafia.
Checklist final: flush do enxerto, paralelismo dos parafusos, sem protrusão posterior, ausência de interposição tecidual e documentação das medidas para reabilitação.
FAQ
O que é o procedimento de Latarjet artroscopicamente assistido?
É uma técnica cirúrgica para tratar instabilidade anterior do ombro com perda óssea glenoidal, onde um enxerto ósseo é fixado na borda anterior do glenoide para aumentar a estabilidade e prevenir novas luxações.
Quando é indicado esse procedimento em vez da reparação de Bankart?
Está indicado quando há perda óssea crítica ou subcrítica do glenoide, em atletas de contato com alto risco de recorrência, ou após falha de procedimento de Bankart em casos com defeito ósseo significativo.
Como se define perda óssea crítica e subcrítica?
Perda óssea crítica costuma ser >20–25% da largura glenoidal, implicando alto risco de falha da reparação isolada. Perda subcrítica é menor, mas pode ser relevante em atletas de alto nível ou com fatores de risco adicionais.
Quais são os principais exames de imagem usados para avaliar a perda óssea glenoidal?
Radiografias específicas (Grashey, axilar, West Point, Garth) oferecem visão inicial. A tomografia 3D é o padrão-ouro para quantificar defeitos e avaliar o glenoid track. Ressonância magnética ou artro-RM ajudam na avaliação das estruturas labrais e capsuloligamentares.
O que é o conceito de glenoid track e por que é importante?
O glenoid track relaciona a superfície articular da cabeça do úmero com a superfície glenoidal residual. Permite prever risco de engate da Hill-Sachs e orientar se é necessário apenas enxerto glenoidal ou tratamento combinado.
Quais critérios clínicos são avaliados antes da cirurgia?
História de luxações, mecanismo da lesão, tipo e frequência das recidivas, participação esportiva (especialmente esportes de contato), e exame físico com testes de apreensão, relocação e avaliação neurovascular.
Como é feito o planejamento pré-operatório?
Inclui avaliação imagens 3D para medir perda óssea, escolha do posicionamento e tamanho do enxerto, seleção de implantes, plano de via de acesso artroscópico ou aberto, e checklist de equipamentos e cuidados perioperatórios.
Quais são os riscos e complicações mais comuns?
Incluem não união ou reabsorção do enxerto, instabilidade residual, limitação de movimento, lesão neurovascular, infecção e complicações relacionadas aos implantes. Planejamento e técnica adequada reduzem esses riscos.
Como é a recuperação funcional após o procedimento?
A reabilitação costuma ser progressiva: imobilização inicial, seguida de ganho gradual de amplitude, fortalecimento e retorno esportivo orientado. O tempo até retorno total varia conforme esporte e extensão da lesão, normalmente vários meses.
Esse procedimento pode ser realizado por via totalmente artroscópica?
Sim, existem técnicas artroscópicas e artroscopicamente assistidas que permitem posicionar e fixar o enxerto pela via minimamente invasiva, exigindo experiência cirúrgica e instrumentação específica.
Qual é a taxa de recorrência a longo prazo após o procedimento?
Estudos de longo prazo mostram baixa taxa de recorrência quando indicado corretamente para perda óssea e atletas de risco. Resultados dependem do diagnóstico preciso e da execução técnica.
Como a gravidade da instabilidade é avaliada antes da cirurgia?
Usa-se combinação de história clínica, exame físico, índices de risco (como o Instability Severity Index) e achados imagiológicos para estratificar gravidade e definir a melhor estratégia cirúrgica.
Atletas de contato sempre necessitam do enxerto bony augmentation?
Nem sempre. A decisão depende da presença e magnitude da perda óssea, histórico de recidiva e risco de retorno à prática. Em atletas de contato com defeito significativo, a reconstrução óssea tem maior indicação.
Quais diferenças entre ressonância e artro-RM na avaliação labral?
A ressonância padrão identifica lesões labrais e de partes moles; a artro-RM, com contraste intra-articular, melhora sensibilidade para avaliar rupturas complexas e delimitar extensão das lesões labrais.
