Este caso clínico apresenta uma alternativa cirúrgica para pacientes jovens e ativos com ruptura maciça irreparável do rotator cuff posterosuperior. A proposta visa reduzir a dor e recuperar função, especialmente a elevação e a external rotation, essenciais para trabalho manual e esportes.
Descrevemos técnica com osteotomia do acrômio para exposição do tubérculo maior sem desinserir o deltoide. O tendão é reforçado com matriz dérmica humana (GraftJacket) e fixado no footprint com suture anchors (Mitek Healix, Arthrex SwiveLock).
O raciocínio biomecânico busca restaurar força de abdução e rotação externa quando supra e infraespinhal estão comprometidos, contando com subescapular íntegro como contraforça. O protocolo inclui imobilização por seis semanas em órtese de abdução/rotação externa e reabilitação progressiva.
Objetivos: alívio da dor, retomada da elevação ativa e ganho de rotação externa, com expectativa de melhora funcional sustentada e retorno gradual às atividades laborais no contexto brasileiro.
Principais conclusões
- Opção eficaz em pacientes jovens com lesão posterosuperior irreparável.
- Técnica preserva o deltoide e facilita fixação robusta no footprint.
- Reforço biológico com GraftJacket aumenta excursionabilidade e resistência.
- Imobilização em abdução/rotação externa por 6 semanas é essencial.
- Resultados esperados: menos dor e recuperação de função a médio e longo prazo.
Visão geral do caso e contexto clínico no Brasil
Vemos aqui um padrão de ruptura maciça posterosuperior rotator cuff que compromete atividades laborais e esportivas em adultos jovens.
Perfil do paciente e queixa principal
Paciente típico: adulto jovem e ativo, com dor crônica no ombro e fraqueza para elevar o braço. Há dificuldade clara em controlar o membro no espaço e limitações no trabalho manual e no esporte.
Definição e impacto das lesões irreparáveis do manguito rotador
Rupturas maciças posterosuperiores envolvem supraespinhal e infraespinhal. O resultado é perda de elevação anterior e de rotação externa.
Caracterizam-se por retração tendínea até a glenoide, atrofia muscular e fatty infiltration (Goutallier ≥3). Isso torna o reparo primário imprevisível e classifica muitos casos como irreparable rotator.
No Brasil existem várias estratégias: reparo parcial, grafts, transferências musculares, espaçadores e artroplastia. A shoulder arthroplasty e a reverse shoulder são indicadas em idosos ou em artropatia estabelecida.
- Transferências e reconstruções são preferidas em jovens sem artrose avançada.
- O uso do latissimus dorsi pode restaurar função dinâmica se o subescapular e o deltoide estiverem preservados.
Avaliação por ressonância e radiografias orienta elegibilidade. Expectativas devem ser realistas: a dor costuma ceder antes da força, e a reabilitação pode levar meses.
Indicações, contraindicações e seleção do paciente
Critérios clínicos e de imagem definem quem se beneficia de uma solução reconstructiva em lesões irreparáveis.
Perfil ideal
As melhores candidaturas são pacientes jovens e ativos com ruptura maciça posterosuperior e perda de elevação anterior e rotação externa.
Exigências: subescapular íntegro, deltoide funcional e expectativa de adesão ao protocolo de reabilitação.
Critérios de irreparabilidade e sinais de imagem
Procure migração proximal (acromiohumeral
Ressonância mostrando fatty infiltration Goutallier 3–4 em supra/infraespinhal indica irreparable rotator cuff.
Testes clínicos como lag de rotação externa e sinal do horn‑blower confirmam déficit funcional.
Contraindicações e alternativas
Evitar se houver ruptura do subescapular, disfunção do deltoide ou rigidez com flexão passiva
Artrose glenoumeral avançada, infecção ativa ou baixa adesão favorecem shoulder arthroplasty ou reverse shoulder arthroplasty.
Quando a rotação externa está globalmente comprometida, considerar lower trapezius como alternativa técnica.
- Melhor prognóstico: capacidade de elevar até o horizonte e teres minor íntegro.
- Avaliar dorsi tendon em imagem para qualidade e excursão.
- Casos irreparable rotator e cuff tear com retração severa exigem planejamento e consentimento detalhado.
Planejamento pré-operatório e exames de imagem
Antes da cirurgia, uma avaliação de imagem completa orienta a decisão entre reparo e solução reconstrutiva. Exames objetivos evitam surpresas e definem irreparabilidade.
Ressonância magnética e radiografias
Protocolo: radiografia AP em ortostatismo para medir o intervalo acromiohumeral (AHD). RM para tamanho do tear, retração, atrofia e fatty infiltration.
Definimos irreparável quando há retração até a glenoide, AHD
Avaliação muscular e funcional
Verificar integridade e trofismo do teres minor é essencial, pois influencia o ganho de rotação externa. Documente a range motion passiva para diferenciar rigidez de fraqueza.
Inspecione o latissimus dorsi tendon e o dorsi tendon quanto a espessura e excursão potencial. Avalie se será necessária augmentação com GraftJacket se a excursão for limitada.
Planejamento cirúrgico prático
- Mapeie a linha de força desejada alinhando a trajetória ao footprint supraspinhal/infraespinhal.
- Considere cuff tear without artrose significativa ao escolher entre opções reconstrutivas e artroplastia.
- Planeje a abordagem cutânea e a AM) incision made conforme anatomia e cobertura tecidual.
Checklist pré‑operatório: tamanho do tear, percepção de irreparable rotator cuff/irreparable rotator, status do teres minor, AHD, fatty infiltration e qualidade do latissimus dorsi tendon. Registrar tudo antes de prosseguir.
Transferência tendinosa latissimus dorsi para insuficiência do manguito
Princípios biomecânicos
Este segmento explica os fundamentos biomecânicos que justificam redirecionar um músculo potente ao terço posterosuperior do úmero. Ao mudar a linha de tração, o vetor passa a favorecer abdução e external rotation, suprindo a perda do supra e infraespinhal.
Como o redirecionamento gera função
Quando o latissimus dorsi é reorinetado ao footprint posterosuperior, sua força longitudinal produz torque que auxilia elevação e rotação externa. Isso é eficaz especialmente se o subescapular estiver íntegro. O equilíbrio anteroposterior preservado melhora resultado clínico.
Comparação com outras opções
- Lower trapezius: oferece uma linha de força mais fisiológica para rotação externa e é preferível quando o déficit rotacional é predominante.
- Teres major: pode atuar isolado ou combinado com o dorsi muscle quando a excursão do músculo principal é limitada.
- Escolha clínica: em pacientes jovens sem artrose significativa, a latissimus dorsi transfer é alternativa à reverse shoulder ou total shoulder arthroplasty.
Series de shoulder elbow surg. mostram melhora consistente em dor e função após tendon transfer bem indicada. Avaliar teres minor e excursão muscular pré-operatória é essencial para predizer ganho de rotação externa.
Técnica cirúrgica detalhada do caso
O procedimento inicia com posicionamento lateral em beanbag, proteção torácica e Spider arm holder para mobilidade. A incision made superior longitudinal sobre o acrômio permite osteotomia a 7–8 mm da borda lateral, tagueada com 3–4 fios No.5 FiberWire.
Posicionamento e osteotomia
Decortica‑se o tubérculo maior com fresa, garantindo ampla visualização sem desinserir o deltoid muscle. A osteotomia é reparada ao final com perfurações e amarração com No.5 FiberWire.
Colheita e preservação
Incisão axilar ampla identifica o intervalo com o teres major. A dissecção romba com dreno Penrose separa estruturas e permite liberar o latissimus dorsi tendon na inserção humeral mantendo o pedículo. Teste de excursão confirma alcance.
Augmentação, túnel e fixação
GraftJacket é modelado e suturado com No.2 Ethibond para aumentar espessura. Cria‑se túnel subdeltoide preservando o dorsi muscle e passa‑se o conjunto até o footprint supra/infra.
Fixação com suture anchors (Healix) em padrão estrelado e reforço com SwiveLock em suture bridge/double row garante contato amplo. O tensionamento é feito com o braço a ~30° flexão, 30° abdução e 30° rotação externa.
“Proteção do pedículo e preservação do deltoide são cruciais para reproducibilidade e segurança.”
Fechamento por planos e imobilização em abduction external rotation com rotation brace por 6 semanas. A técnica segue princípios validados em shoulder elbow / elbow surg.
Reabilitação pós-operatória e cronograma funcional
O pós‑operatório exige plano estruturado para proteger a sutura e otimizar recuperação funcional.
Imobilização em abdução e external rotation brace
Usa‑se um SCOI brace por 6 semanas mantendo ~70°–80° de abdução e 20°–30° de external rotation.
O rotation brace assegura tensão inicial e protege a fixação em suture bridge.
Progressão: passiva, ativa‑assistida, ativa e fortalecimento
Ao fim de 6 semanas inicia‑se mobilização passiva focando flexão e range motion em rotação externa sem dor.
Entre 8–16 semanas progride‑se para ativa‑assistida e ativa, controlando compensações escapulares.
Treino neuromuscular
Biofeedback é introduzido aos 3–4 meses para reeducar o latissimus dorsi a exercer padrão em “J” como rotador externo e auxiliar elevação.
Fortalecimento progressivo começa por volta de 12–16 semanas, com foco em cadeia cinética e estabilidade escapulotorácica.
“Ganhos importantes ocorrem nos primeiros meses; consolidação funcional costuma ocorrer até one year.”
| Fase | Semanas | Objetivo | Critério de progressão |
|---|---|---|---|
| Proteção | 0–6 | Manter abduction external e tensão da sutura | Ausência de dor aguda, incisão cicatrizada |
| Mobilidade | 6–12 | Recuperar range motion passivo e ativa‑assistido | Amplitude funcional sem dor significativa |
| Reeducação | 12–16 | Biofeedback neuromuscular e início de carga | Controle isométrico e padrão sem compensação |
| Fortalecimento | 4–12 meses | Força, endurance e retorno às atividades | Força suficiente e resistência para tarefas laborais |
Educação do paciente é vital: evitar carga precoce, monitorar edema e relatar dor desproporcional ou perda súbita de força.
Protocolos variam; neste caso escolheu‑se 6 semanas de imobilização para proteger a fixação.
Em casos com indicação de shoulder arthroplasty a reabilitação difere e deve ser individualizada.
Resultados do caso: dor, função e amplitude de movimento
Os achados clínicos mostraram melhora rápida na dor e ganho progressivo de mobilidade após o procedimento em um caso de irreparable posterosuperior.
Curto prazo
Nas primeiras semanas, houve alívio da dor já na retirada gradual do rotation brace. O sono e as atividades de vida diária melhoraram.
O uso do external rotation brace protegeu a fixação e favoreceu cicatrização tendão‑osso.
Médio e longo prazo
Entre 3–6 meses observou‑se ganho contínuo de elevação e de external rotation, com aumento do range motion.
Treino neuromuscular direcionou o dorsi muscle a assumir ação na rotação externa. Força em abdução e rotação externa melhorou quando o teres minor estava íntegro.
| Item | Tempo | Meta clínica |
|---|---|---|
| Alívio da dor | 0–6 semanas | Redução de dor e melhora do sono |
| Amplitude e força | 3–6 meses | Elevação funcional e rotação externa progressiva |
| Retorno funcional | one year | Tarefas de demanda moderada; restrições a esforços máximos overhead |
Literatura mostra que latissimus dorsi transfer e séries históricas em rotator cuff tears alcançam melhora duradoura quando seleção e reabilitação são adequadas. Resultados variam com qualidade muscular prévia e adesão ao protocolo.
“Falhas precoces são raras com técnica adequada e proteção inicial.”
Discussão: alternativas terapêuticas e tomada de decisão
A escolha do tratamento deve equilibrar prognóstico funcional, idade e expectativas laborais. Em adultos jovens sem artropatia, preservar a articulação costuma ser prioridade.
Reverse shoulder arthroplasty vs pacientes jovens e ativos
Artroplastia reversa oferece resultados previsíveis em idosos e em casos com artropatia estabelecida. Entretanto, sua durabilidade e restrições de atividade a tornam menos atraente em pacientes jovens e demandantes.
Reconstrução da cápsula superior: vantagens e limitações
A reconstrução da cápsula superior (RCS) é menos invasiva e preserva opções futuras, incluindo shoulder arthroplasty.
Estudos mostram melhora de amplitude no curto e médio prazo, mas falhas de enxerto entre 20–40% reduzem previsibilidade em alguns casos.
Lower trapezius como opção para rotação externa
Lower trapezius restaura carreira biomecânica da rotação externa com taxas de relesão menores que algumas RCS. É uma alternativa valiosa quando o infraespinhal ou o teres minor estão comprometidos.
Estratégias híbridas: integrações com reparo parcial
Combinar reparo parcial do rotator cuff com tendon transfer pode otimizar a linha de força e reduzir compensações escapulares.
Revisões sistemáticas indicam resultados variados entre latissimus dorsi transfer, RCS e LTT; a artroplastia reversa mantém vantagem quando há artropatia.
“Selecionar técnica exige balancear força de rotação externa, retorno ao trabalho e preservação de opções futuras.”
| Indicação clínica | Opção preferida | Observação |
|---|---|---|
| Idade avançada + artropatia | reverse total shoulder / reverse shoulder arthroplasty | Previsibilidade funcional |
| Jovem sem artrose | tendon transfer / RCS / lower trapezius | Preserva future total shoulder arthroplasty |
| Déficit rotacional isolado | lower trapezius | Melhor recuperação da rotação externa |
Conclusão clínica: em cuff tear without artrose, priorize reconstruções e tendon transfer quando a qualidade muscular e o subescapular estiverem preservados. Use evidence de systematic review e dados de shoulder elbow surg./elbow surg. para fundamentar decisão individualizada.
Riscos, complicações e lições do caso
Complicações podem transformar um bom resultado técnico em falha clínica se não forem previstas e manejadas. Planejamento e vigilância intra e pós‑operatória reduzem eventos adversos.
Fratura do acrômio, lesão do deltoide e pedículo neurovascular
Riscos imediatos incluem fratura do acrômio durante a osteotomia e desinserção do deltoid muscle. Lesão do nervo axilar ou do pedículo do latissimus compromete excursão.
- Complicações intra e pós‑operatórias: fratura do acrômio, lesão do deltoid muscle, neuropraxia do axilar, lesão do pedículo e hematoma.
- Verifique o teres minor e preserve o suprimento vascular ao liberar o dorsi tendon.
Falha de fixação, rigidez e importância do tensionamento
Fixação insuficiente com suture anchors pode levar à avulsão do enxerto. Tensionamento inadequado aumenta o risco de falha e dor persistente.
Mantenha o braço em abduction external rotation controlado ao tensionar. Proteja o dorsi muscle e confirme excursão do dorsi tendon antes da fixação final.
Pearls & pitfalls cirúrgicos aplicados no caso
- Realize a incision made precisa e preserve 7–8 mm de osso na osteotomia; reforce com No.5 FiberWire.
- Use GraftJacket se a excursão estiver limitada e redundância de suture anchors com suture bridge para maior cobertura do footprint.
- Evite túnel subdeltoide estreito que gere adesões; libere completamente e mantenha mobilização adequada na reabilitação.
- Comunicação clara com o paciente sobre risco/benefício e a necessidade de reabilitação intensiva.
| Complicação | Probabilidade | Medida preventiva |
|---|---|---|
| Fratura do acrômio | Rara | Osteotomia centrada, 7–8 mm residual e fixation com No.5 FiberWire |
| Falha de fixação / avulsão | Média | Redundância de suture anchors e técnica suture bridge |
| Lesão do pedículo / neuropraxia | Baixa | Dissecção romba cuidadosa e preservação do dorsi muscle/pedículo |
| Rigidez e aderências | Média | Túnel amplo, liberação completa e protocolo de mobilização |
“Prevenção técnica e reabilitação estruturada são essenciais para reduzir falhas.”
Conclusão
Conclusão
Em pacientes selecionados, a técnica demonstrou alívio de dor e ganho funcional estáveis até AT) one year. O latissimus dorsi transfer atua como um reliable tendon transfer para restaurar o vetor posterosuperior quando o subescapular e o teres minor estão preservados.
Critérios de seleção rigorosos, fixação ampla, tensionamento adequado e proteção do pedículo são determinantes do sucesso. A imobilização em abdução/rotação externa por 6 semanas e a reeducação do dorsi tendon consolidam os avanços.
Alternativas como lower trapezius, teres major ou RCS têm papéis específicos; a opção preserva futuras soluções protéticas como reverse total shoulder ou total shoulder arthroplasty em pacientes jovens.
Recomenda-se centros experientes para maximizar segurança e resultados. Em suma: seleção, técnica e reabilitação guiada formam o tripé para resultados sustentáveis em irreparable posterosuperior rotator cases.
FAQ
O que é a transferência tendinosa do músculo grande dorsal para insuficiência do manguito rotador?
É um procedimento cirúrgico que realoca o tendão do grande dorsal para substituir a função dos tendões posterosuperiores do manguito rotador quando estes são irreparáveis. O objetivo é restaurar equilíbrio da articulação, melhorar a rotação externa e reduzir dor.
Quais pacientes são candidatos ideais para essa cirurgia?
Pacientes com rasgaduras posterosuperiores (supra/infraespinal) irreparáveis, subescapular preservado, pouca artrose glenoumeral, deltoide funcional e expectativa de adesão ao reabilitação. Avalia-se retração, infiltração gordurosa e migração proximal na ressonância.
Quais são as contraindicações absolutas e relativas?
Contraindicações incluem deltoide insuficiente, rigidez significativa do ombro, artrose glenoumeral avançada e impossibilidade de seguir protocolo de reabilitação. Contraindicações relativas incluem infiltração muscular severa e lesão do teres minor que comprometa rotação externa.
Que exames pré-operatórios são essenciais?
Ressonância magnética é fundamental para avaliar tamanho do tear, retração e grau de fatty infiltration. Radiografias e eventualmente tomografia ajudam a avaliar migração superior e artrose. Avalia-se também linha de força do teres minor.
Como a transferência melhora a abdução e a rotação externa biomecanicamente?
Ao reposicionar o tendão, o músculo grande dorsal passa a exercer um braço de alavanca favorável para rotação externa e apoio em abdução, compensando a perda da função posterosuperior e equilibrando forças da articulação.
Qual a diferença entre transferir o grande dorsal, o teres major ou o lower trapezius?
Cada opção tem vetores de força distintos. O grande dorsal oferece excursão e comprimento adequados; o teres major tem função semelhante mas menor massa; o lower trapezius fornece melhor linha de força para rotação externa, sendo considerado em alguns casos primários ou de revisão.
Como é a técnica cirúrgica em linhas gerais?
Realiza‑se posicionamento lateral, exposição do tubérculo maior (às vezes com osteotomia do acrômio), dissecção e liberação do tendão com preservação do pedículo, túnel subdeltoide, augmentação do tendão quando necessário e fixação no footprint com suture anchors e técnica tipo suture bridge.
Quando é indicada augmentação com matriz dérmica (por exemplo GraftJacket)?
Indica‑se quando o tendão colhido tem qualidade ou comprimento insuficiente para cobertura adequada do footprint, ou quando se busca reforço biológico para melhorar integração e resistência à tensão.
Como é a reabilitação imediata pós-operatória?
Imobilização em abdução com órtese de rotação externa por semanas, seguida por fase passiva inicial, progressão para ativa-assistida e depois ativa, com fortalecimento tardio. Protocolo individualizado visa prevenir rigidez e proteger a transferência.
Quanto tempo até retorno funcional e metas em um ano?
Em curto prazo há alívio da dor e recuperação inicial de amplitude. Em médio e longo prazo (6–12 meses) espera‑se ganho funcional significativo, melhora na rotação externa e fortalecimento neuromuscular, sendo metas completas muitas vezes alcançadas ao redor de um ano.
Quais riscos e complicações devo conhecer?
Possíveis complicações incluem fratura do acrômio, lesão do deltoide, lesão do pedículo neurovascular, falha de fixação, rigidez e adesões. O tensionamento inadequado e má técnica aumentam risco de insucesso.
Quando considerar artroplastia reversa em vez de transferência tendinosa?
Artroplastia reversa é preferida em pacientes idosos com artrose glenoumeral significativa, deltoide preservado e baixa demanda funcional. Em pacientes jovens e ativos, transferências podem preservar função nativa e evitar artroplastia precoce.
Existe alternativa para melhorar rotação externa além dessa transferência?
Sim — transferências do lower trapezius, reparos parciais combinados com reconstruções capsulares superiores e estratégias híbridas podem ser consideradas dependendo da demanda do paciente e da qualidade tecidual.
Que cuidados cirúrgicos são cruciais para reduzir falhas?
Manter integridade do pedículo vascular, evitar excesso de tensão, garantir boa fixação com suture anchors e técnica bridging, proteger o deltoide e realizar descompressão adequada. Planejamento e seleção do paciente são essenciais.
Como a presença de fatty infiltration influencia a decisão?
Infiltração gordurosa severa correlaciona com pior prognóstico e pode tornar o reparo primário inviável. Nesses casos, transferência ou artroplastia são opções preferíveis dependendo da idade e atividade do paciente.
Qual é a expectativa de dor após a cirurgia?
A maioria dos pacientes relata redução significativa da dor nas semanas a meses seguintes à cirurgia, desde que o procedimento e a reabilitação sejam adequados.
